湖南省政協(xié)委員、岳陽市人民政府副市長，農(nóng)工黨岳陽市委主委李為反映：國家基本藥物制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一，實(shí)施國家基本藥物制度是降低藥品價(jià)格和改善民生的一件大事，能更好規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、進(jìn)一步減輕群眾看病貴的問題。2013年全國衛(wèi)生工作會(huì)議指出，新版國家基本藥物目錄公布后，各地要規(guī)定各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物；二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應(yīng)達(dá)到40%至50%，其中縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的二級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%左右；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達(dá)到25%-30%。近年來，全國各地按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體思路，執(zhí)行基本藥物制度工作在穩(wěn)步推進(jìn)。基本藥物制度的實(shí)施取得了患者得實(shí)惠、政府得民心的效果。但我國在實(shí)施國家基本藥物制度工作的過程中也面臨著諸多的困難和問題：。

1、基本藥物市場“劣幣驅(qū)逐良幣”。目前，我國對基本藥物招標(biāo)采購采取“雙信封”的模式，雖然設(shè)有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)，但應(yīng)該起質(zhì)量把關(guān)作用的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)卻由于門檻太低形同虛設(shè)，只剩下個(gè)比拼投標(biāo)價(jià)格的商務(wù)標(biāo)在起作用，因而“雙信封”招標(biāo)“唯低價(jià)是取”，質(zhì)量權(quán)重偏低，導(dǎo)致基本藥物招標(biāo)價(jià)格越壓越低，以致許多品種的中標(biāo)價(jià)格明顯低于成本價(jià)，眾多品牌企業(yè)、品牌產(chǎn)品被迫退出市場或原有市場被大大壓縮，很多藥品質(zhì)量保障能力較差的中小企業(yè)卻乘機(jī)搶占市場，從而使基本藥物的質(zhì)量安全難以有效保障，基本藥物供應(yīng)也難以為繼。例如，某公司生產(chǎn)的甲硝唑氯化鈉注射液（規(guī)格為250ml:0.5g）成本價(jià)為1.1元，在某省中標(biāo)價(jià)僅為1元，每賣一支企業(yè)要虧損0.1元！企業(yè)即使以低價(jià)中標(biāo)搶占市場，也將面臨中標(biāo)越多、生產(chǎn)越多、虧損越多的局面，最終將到達(dá)無法生存、無法正常供應(yīng)基藥的地步。一些廉價(jià)老藥低價(jià)中標(biāo)后又因利潤微薄，企業(yè)放棄生產(chǎn)。目前的做法未能考慮生產(chǎn)成本的波動(dòng)因素，甚至不承認(rèn)制藥企業(yè)應(yīng)該擁有合理的利潤空間，嚴(yán)重違背了市場規(guī)律，導(dǎo)致企業(yè)升級乏力，與國家發(fā)展生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略意圖形成對沖。

2、基本藥物質(zhì)量安全不容忽視。部分藥品的“唯低價(jià)是取”的傾向直接導(dǎo)致了不正常的“藥價(jià)虛低”，不僅影響了企業(yè)發(fā)展，更可能造成藥品供給得不到保障、基本藥物長期發(fā)展不可持續(xù)、藥品質(zhì)量潛藏巨大風(fēng)險(xiǎn)。例如，某公司生產(chǎn)的葡萄糖注射液（5%）（規(guī)格為250ml:12.5g）在某省中標(biāo)價(jià)僅為1.09元，甚至低于一瓶普通礦泉水的價(jià)格！企業(yè)需要購買合格原輔材料、需要潔凈廠房和空調(diào)凈化系統(tǒng)來保證正常生產(chǎn)、需要支付水電費(fèi)用和人員工資，如此低廉的中標(biāo)價(jià)格，讓企業(yè)沒有合理的利潤空間，企業(yè)如何維持正常的開支？企業(yè)能撐多久？質(zhì)量怎么能有保證？企業(yè)發(fā)展需要一個(gè)良好的環(huán)境，特別是政策環(huán)境。不合理的價(jià)格之爭不僅會(huì)導(dǎo)致行業(yè)逆向淘汰，還會(huì)影響產(chǎn)業(yè)升級和產(chǎn)品創(chuàng)新。這既違背了我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的要求，也不利于國家“十二五”規(guī)劃對發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的鼓勵(lì)性政策實(shí)施。另外，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)為了達(dá)到競標(biāo)目的，存在不正當(dāng)競爭行為。例如少數(shù)企業(yè)提供虛假投標(biāo)材料，企圖蒙混過關(guān); 虛報(bào)與行業(yè)普遍成本相違背的價(jià)格，而在中標(biāo)之后的生產(chǎn)環(huán)節(jié)就可能出現(xiàn)偷工減料、降低質(zhì)量的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了行業(yè)聲譽(yù)。

3、基本藥物政策補(bǔ)償不到位。實(shí)施“零差率”基本藥物銷售政策后，雖然多數(shù)地方政府把財(cái)政資金作為基本藥物制度補(bǔ)償?shù)闹黧w，但受限于財(cái)政支付能力，部分地方尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)無法承受龐大的藥品差價(jià)而經(jīng)常出現(xiàn)補(bǔ)償不到位或者補(bǔ)償不足的情況。當(dāng)前，各省( 市) 在招標(biāo)采購規(guī)則的制訂和執(zhí)行方面存在很多差異，導(dǎo)致企業(yè)需要專門安排很多人力物力去研究。招標(biāo)采購的程序和所要求資料不同，使企業(yè)疲于應(yīng)付; 各地缺乏統(tǒng)一的原則和標(biāo)準(zhǔn)，尤其“技術(shù)標(biāo)”的評分標(biāo)準(zhǔn)差異很大，產(chǎn)品評價(jià)要素及各項(xiàng)因素權(quán)重分配均有差異，致使企業(yè)面對不同規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)時(shí)難以適應(yīng)。同時(shí)，企業(yè)面臨越來越大的成本壓力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本藥物重要的終端市場，將基本藥物提供給患者。而二、三級醫(yī)院對實(shí)施基本藥物制度不夠積極，因?yàn)獒t(yī)方在選用基本藥物時(shí)無法獲得加成收益，藥品加成收益主要來自非基本藥物，這會(huì)“激勵(lì)”醫(yī)方在處方中選用價(jià)格高的非基本藥物。基層醫(yī)院也不是100%按政策使用基本藥物，而是還銷一些非基藥以獲利。

4、基本藥物的社會(huì)認(rèn)知度還有待提高。基本藥物能夠有效減輕用藥負(fù)擔(dān)，但由于基本藥物制度的宣傳不到位,使得群眾對基本藥物的知曉度不高, 甚至在一定程度上存在認(rèn)識誤區(qū),認(rèn)為基本藥物就是“價(jià)廉質(zhì)差”的藥品, 因此,普遍傾向于在就診時(shí)優(yōu)先選擇新藥、貴藥,最終導(dǎo)致一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物難以在臨床上廣泛應(yīng)用,基本藥物的可及性不高。醫(yī)療技術(shù)人員是推行國家基本藥物制度的主體，其對政策的了解程度及應(yīng)用基本藥物的專業(yè)技能，直接影響著該制度的有效實(shí)施。但我國個(gè)別省份由于經(jīng)費(fèi)不足，仍未啟動(dòng)醫(yī)技人員合理用藥培訓(xùn)或培訓(xùn)工作不到位，對于實(shí)施基本藥物制度，目前的宣傳力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

    5、基本藥物的供應(yīng)情況不容樂觀。由于招標(biāo)定價(jià)機(jī)制、政策補(bǔ)償、社會(huì)認(rèn)知度等方面的原因，目前市場上基本藥物的供應(yīng)出現(xiàn)了一些問題。一方面，基本藥物中的部分高利潤藥品和緊缺藥品出現(xiàn)供應(yīng)不足的情況。在湖南省衛(wèi)生廳2012年對湖南邵陽市、永州市、張家界市、湘西自治州、岳陽市、常德市部分縣市區(qū)和藥品企業(yè)組織的調(diào)研中，藥品配送企業(yè)普遍反映，部分中標(biāo)高利潤或緊缺藥品生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足，要求配送企業(yè)先交付保證金，提貨達(dá)到一定要求才發(fā)貨，且不能足量供貨。如奧硝唑（西安萬隆）、哌拉西林鈉舒巴坦鈉（湘北威爾曼），除要求收取總代理保證金外，還要求每個(gè)縣另交10萬元，未交保證金的縣不予供貨。另一方面，許多廉價(jià)藥品也出現(xiàn)持續(xù)短缺難以購買的情況。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家和地方增補(bǔ)的基本藥物一般有500多種，但一些物美價(jià)廉的基本藥卻經(jīng)常斷貨或無貨。 近年來，維腦路通片、牙周靈片、環(huán)丙沙星膠囊、注射用紅霉素、葡萄糖酸鈣片、復(fù)方甘草片等多種廉價(jià)藥持續(xù)短缺。而治療甲亢的基礎(chǔ)用藥他巴唑現(xiàn)在幾乎全部停產(chǎn) ，因?yàn)樵撍幹袠?biāo)價(jià)僅1.8元/瓶，廠家銷售一瓶就會(huì)虧損2元，大量甲亢患者只能被迫購買比他巴唑貴十幾倍的進(jìn)口藥。 在生產(chǎn)要素價(jià)格上漲以及質(zhì)量管理、環(huán)境保護(hù)、人員薪酬等標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的大環(huán)境下，過低的中標(biāo)價(jià)導(dǎo)致廉價(jià)藥生產(chǎn)成本逼近售價(jià)，有的甚至超過售價(jià)出現(xiàn)倒掛現(xiàn)象，許多廉價(jià)藥正在從市場上慢慢消失。

為了進(jìn)一步實(shí)施好國家基本藥物制度，建議：

1、建立符合市場規(guī)律的基本藥物定價(jià)制度。完善現(xiàn)行基本藥物的“雙信封”招標(biāo)制度，建立全國統(tǒng)一、科學(xué)可量化的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)綜合評價(jià)指標(biāo)體系，建立技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)綜合評分模式，賦予合理的藥品質(zhì)量和價(jià)格權(quán)重，遴選質(zhì)價(jià)比高的企業(yè)，淘汰藥品質(zhì)量不高、價(jià)格偏低的投標(biāo)企業(yè)，鼓勵(lì)企業(yè)將價(jià)格競爭轉(zhuǎn)為質(zhì)量、品牌等競爭,真正體現(xiàn)“質(zhì)量優(yōu)先”的基本藥物政策原則，使質(zhì)量落后的藥品生產(chǎn)企業(yè)得分靠后。使基藥的生產(chǎn)向優(yōu)勢企業(yè)集中，實(shí)現(xiàn)基藥規(guī)模化、集約化生產(chǎn)，切實(shí)保障基藥的質(zhì)量和供應(yīng)。基本藥物絕不就是廉價(jià)藥。取消商務(wù)標(biāo)評審中“最低價(jià)者中標(biāo)”的規(guī)定，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，通過調(diào)查核算成本，采用中位價(jià)法制定基本藥物的合理中標(biāo)底價(jià)，使基本藥物生產(chǎn)企業(yè)在市場競爭和利益獲取中擁有一定的優(yōu)勢，激勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。政府在管住價(jià)格“封頂線”的基礎(chǔ)上，遵循市場規(guī)律，留出足夠的空間讓市場發(fā)揮作用，讓消費(fèi)者來評判。

2、進(jìn)一步強(qiáng)化基本藥物監(jiān)管。全面展開基本藥物制度監(jiān)測評價(jià)工作，開展各地基藥招標(biāo)情況的調(diào)查，對中標(biāo)價(jià)格明顯低于社會(huì)平均成本的，應(yīng)當(dāng)予以廢標(biāo)；已上市場供應(yīng)的，應(yīng)當(dāng)予以退市；對這些中標(biāo)品種的生產(chǎn)流程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，對生產(chǎn)假、劣藥品的行為堅(jiān)決依法予以處罰， 并重新依照招標(biāo)法的規(guī)定予以招標(biāo)采購。進(jìn)一步完善基本藥物生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)原材料供應(yīng)商審查、工藝設(shè)備驗(yàn)證等源頭環(huán)節(jié)的監(jiān)管，加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)工藝的監(jiān)管和生產(chǎn)過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控，真正實(shí)現(xiàn)基本藥物電子監(jiān)管全品種、全過程、全覆蓋。由于基本藥物面向全國市場流通，還應(yīng)鼓勵(lì)各省（區(qū)、市）探索跨區(qū)域的基本藥物監(jiān)督檢查、協(xié)查等新方式。尤其要強(qiáng)化基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管，加強(qiáng)基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和評價(jià)，對基本藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評價(jià)、預(yù)警，從而有效地發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信號，增強(qiáng)對基本藥物安全突發(fā)事件的防控和處置能力，消除安全隱患，確保公眾用藥安全。

3、建立長效補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。拓展補(bǔ)償渠道，明確補(bǔ)償主體，確定補(bǔ)償方法。一是保障運(yùn)行。確定政府逐級分擔(dān)的比例，因地制宜地調(diào)整各省市地方政府的分擔(dān)比例，確保政府補(bǔ)償按時(shí)到位；繼續(xù)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)對基本藥物的補(bǔ)償水平，建立有效的考核機(jī)制與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本藥物制度的互利共贏。二是保障供應(yīng)。各地建立統(tǒng)一招標(biāo)采購原則和標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)部門為基本藥物生產(chǎn)企業(yè)提供技術(shù)支持，鼓勵(lì)具有最多需求和優(yōu)先使用藥物的藥物研發(fā)；提供稅收減免、財(cái)政補(bǔ)貼以及信貸優(yōu)惠的政策；對合格的基本藥物中標(biāo)企業(yè)加大補(bǔ)償力度，對其在藥品的生產(chǎn)、配送、銷售環(huán)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼邇A斜，保護(hù)制藥企業(yè)的生產(chǎn)積極性，激勵(lì)企業(yè)參與基本藥物的投標(biāo)與生產(chǎn)，保證基本藥物的供應(yīng)。三是保障使用。鼓勵(lì)社會(huì)籌資或科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的情況，合理地增加對銷售基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，激勵(lì)醫(yī)方積極選用基本藥物，保證基本藥物的需求。

4、加強(qiáng)對基本藥物制度的宣傳和培訓(xùn)。加強(qiáng)對生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的政策教育，加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的基本藥物和合理用藥的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，規(guī)范合理用藥,提高他們對實(shí)施基本藥物制度重要性的認(rèn)識。加大輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作力度，使公眾逐步了解認(rèn)知實(shí)施國家基本藥物制度的目的和意義，讓病患者得到改革帶來的利益。加強(qiáng)對群眾的宣傳教育，做到家喻戶曉，提高群眾對國家基本藥物制度的認(rèn)知度和對基本藥物的信賴度，普及合理用藥常識，改變不良用藥行為，在全社會(huì)形成有利于國家基本藥物制度實(shí)施的良好氛圍。在宣教途徑上，可以以社區(qū)為單位，采用懸掛條幅、電子顯示屏、制作宣傳板報(bào)、發(fā)放宣傳單或宣傳冊等多種形式對國家基本藥物制度進(jìn)行集中宣傳。此外， 還可充分利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊和雜志等途徑普及基本藥物的知識,為基本藥物制度的實(shí)施和藥品的合理使用營造一個(gè)良好的氛圍。