在省政協(xié)十三屆三次會(huì)議上，農(nóng)工黨湖南省委會(huì)提交了關(guān)于三醫(yī)協(xié)同一張網(wǎng)，推進(jìn)醫(yī)改走深走實(shí)的集體提案。

近年來，我省推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，改革成效明顯，但農(nóng)工黨湖南省委會(huì)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，仍存在以下問題：

一、信息系統(tǒng)不協(xié)同。醫(yī)保系統(tǒng)和衛(wèi)健醫(yī)療系統(tǒng)各自有獨(dú)立的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和編碼體系，數(shù)據(jù)在對(duì)接時(shí)難以直接匹配和轉(zhuǎn)換，影響兩個(gè)平臺(tái)對(duì)接后數(shù)據(jù)的可靠性和有效性。

二、業(yè)務(wù)不協(xié)同。由于部門間業(yè)務(wù)流程和管理模式不同，業(yè)務(wù)協(xié)同難度較大。在分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)中，協(xié)同機(jī)制不完善，改革步伐不快。

三、監(jiān)管不協(xié)同。各部門監(jiān)管側(cè)重點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)存在差異，缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制。出現(xiàn)“高套分組”“分解住院”等新問題，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)。

為此，農(nóng)工黨湖南省委會(huì)建議：

一、構(gòu)建三醫(yī)信息協(xié)同一張網(wǎng)。

一是整合醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”數(shù)據(jù)匯聚在同一個(gè)中臺(tái)。以信息聯(lián)動(dòng)、業(yè)務(wù)協(xié)同推動(dòng)“三醫(yī)”行業(yè)治理，通過信息一張網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為、物資采購、檢驗(yàn)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)全監(jiān)管，有效斬?cái)噌t(yī)療領(lǐng)域灰色鏈條。

二是加快衛(wèi)健醫(yī)療信息化建設(shè)、醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設(shè)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保信息聯(lián)動(dòng)共享、數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集，以檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、費(fèi)用一站式結(jié)算、電子健康檔案、電子病歷規(guī)范查詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療等業(yè)務(wù)應(yīng)用場(chǎng)景為重點(diǎn)，提高醫(yī)療資源利用效率。醫(yī)保開展異地就醫(yī)人員及基金流向分析，支持衛(wèi)健部門及醫(yī)療集團(tuán)培育優(yōu)勢(shì)醫(yī)療學(xué)科，引導(dǎo)本地患者留湘就醫(yī)和外地患者來湘就醫(yī)。

二、構(gòu)建慢病管控協(xié)同一張網(wǎng)。

一是建立門診慢特病人管理數(shù)據(jù)庫。通過數(shù)據(jù)庫整合參保人員既往就診信息、結(jié)算信息、電子病歷等信息，建立門診慢特病人個(gè)人管理檔案。全面厘清全省門診慢特病人員底數(shù)，形成電子臺(tái)賬。通過醫(yī)保、衛(wèi)健和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約網(wǎng)格化管理，提高服務(wù)效能，完善門診慢特病參保人員信息。優(yōu)化門診慢特病線上、線下評(píng)審，建立健全待遇退出機(jī)制。

二是做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門將門診慢特病參保人員信息及時(shí)推送至轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，家庭醫(yī)生根據(jù)網(wǎng)格設(shè)置，將其納入簽約管理范圍，提供針對(duì)性健康指導(dǎo)、干預(yù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

三、構(gòu)建基金監(jiān)管協(xié)同一張網(wǎng)。

一是建立醫(yī)保醫(yī)療反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。搭建醫(yī)保全量數(shù)據(jù)庫，暢通醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，提高監(jiān)管的準(zhǔn)確性和全面性。打造門診慢特病全流程閉環(huán)管理、住院DRG付費(fèi)、職工門診統(tǒng)籌、雙通道藥品使用等大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。

二是建立線下監(jiān)管網(wǎng)格。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)和收費(fèi)行為，以及定點(diǎn)藥店的售藥行為，通過網(wǎng)格化管理，依托市縣鄉(xiāng)村四級(jí)網(wǎng)格員構(gòu)建“橫向一體、縱向貫通、溝通流暢”的緊密型監(jiān)管體系。

三是強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。形成醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、相互配合的監(jiān)管格局。

四是推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)人員信用管理。依法規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。

四、構(gòu)建分級(jí)診療協(xié)同一張網(wǎng)。

一是醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動(dòng)做實(shí)分級(jí)診療體系。衛(wèi)健部門牽頭制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種目錄清單與臨床路徑；制定城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部及與緊密型縣域醫(yī)共體間雙向轉(zhuǎn)診制度；逐步整合優(yōu)化各醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源，建立重點(diǎn)專科、危重救治中心，按專科設(shè)置床位數(shù)，逐步壓減總床位數(shù)；建立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)二三級(jí)醫(yī)院下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)制、利益共享機(jī)制，設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助基金，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下沉基層服務(wù)群眾。醫(yī)保部門發(fā)揮支付政策引導(dǎo)作用，在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診患者連續(xù)計(jì)算起付線，并提高報(bào)銷比例。緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行總額預(yù)算下以按病種付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合型支付方式改革。DRG、DIP支付向疑難重癥傾斜，不斷調(diào)整并增加基礎(chǔ)病組，實(shí)行同病同城同價(jià)支付，減少三級(jí)醫(yī)院收治輕癥患者，促進(jìn)分級(jí)診療。

二是支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。各縣市區(qū)做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立60歲以上人員健康檔案，指導(dǎo)居民做好日常疾病監(jiān)測(cè)管理，降低住院率及異地就診率。醫(yī)保基金支付向基層傾斜，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)治未病及康復(fù)服務(wù)，開放家庭病床及日間病房，方便群眾就醫(yī)并降低住院率。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床和日間病房開放的疾病病種、建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)出臺(tái)支付政策。